文書の受付について

お申し込み方法

お申し込み時に必要なもの

【ご本人によるお申し込みの場合】

• 診察券（ご入院中の方は、リストバンドでも可）
• 文書提出先の所定様式（証明書や各種公費制度の書類は指定様式がありますので、事前にお取り寄せください）
• 診断書・証明書申込用紙（文書窓口で交付／ダウンロードはこちらから）
• マイナンバーカード（または健康保険証）※文書の種類によっては、健康保険が適用されますので、ご持参ください。

【ご本人以外によるお申し込みの場合】 ※個人情報保護の観点から、必ずご準備ください。

• 患者さんの診察券
• 文書提出先の所定様式（証明書や各種公費制度の書類は指定様式がありますので、事前にお取り寄せください）
• 診断書・証明書申込用紙（文書窓口で交付／ダウンロードはこちらから）
• お申し込まれる方の身分証明書（運転免許証、パスポート等）
  ※保険会社等の代理人がお申し込みされる際は、名刺もご持参ください。
• 委任状（ダウンロードはこちらから）
  ※日付、本人直筆署名、代理人直筆署名、委任する旨の内容記載があれば、書式指定はありません。

  ※亡くなられた方の書類をお申し込まれる場合、お申込者と亡くなられた方の関係が確認できる書類（戸籍謄本等）も必要となります。

お申し込み手順

1. 文書窓口でお渡しする「診断書・証明書申込用紙」のご記入をお願いいたします。
   ※事前にダウンロードしていただき、ご持参いただいても構いません。
2. ご記入が終わりましたら、窓口の番号札をお取りください。順番にお呼びいたします。
3. 番号が呼ばれましたら、診断書・証明書申込用紙、お申し込み時に必要なものを窓口へご提出ください。
   診断書・証明書申込用紙の内容確認等をおこないます。
4. 不備がなければ、診断書・証明書申込用紙控えをお渡しいたします。　お申し込み手続き完了です。

ご入院中のお申し込み方法

• 原則、退院日が確定してからのお申し込みとなります。
  退院日が決まりましたらお申し込み時に必要なものをご準備いただき、文書窓口へお越しください。
• 必要に応じて、ご入院中に文書作成をご希望される際は、病棟事務スタッフまでご相談ください。

お受け取り時に必要なもの

【ご本人によるお受け取りの場合】

• 診察券（ご入院中の方は、リストバンドでも可）
• お申し込み時にお渡しした、診断書・証明書申込書控え
• マイナンバーカード（または健康保険証）※文書の種類によっては、健康保険が適用されますので、ご持参ください。

【ご本人以外によるお受け取りの場合】 ※個人情報保護の観点から、必ずご準備ください。

• 患者さんの診察券
• お申し込み時にお渡しした、診断書・証明書申込書控え
• 受け取られる方の身分証明書（運転免許証、パスポート等）
  ※保険会社等の代理人がお申し込みされる際は、名刺もご持参ください。
• 委任状（ダウンロードはこちらから）
  ※日付、本人直筆署名、代理人直筆署名、委任する旨の内容記載があれば、書式指定はありません。
  ※お申し込み時に、ご提出された委任状に変更がなければ不要です。

  ※亡くなられた方の書類をお受け取りになる場合、お受取者と亡くなられた方の関係が確認できる書類（戸籍謄本等）も必要となります。

お受け取り手順

●文書完成のご連絡はしておりません。事前に文書窓口へお電話していただき、文書完成の確認をお願いします。

1. 文書窓口の番号札をお取りください。順番にお呼びいたします。
2. 番号が呼ばれましたら、お受け取り時に必要なものを窓口へご提出ください。
3. 出来上がった文書の内容をご確認いただきます。
   ※不備等ありましたら、お声がけください。
4. 不備等なければ、お渡しいたします。
5. 自動支払機で、文書料のお支払いをお願いいたします。　お受け取り手続き完了です。

料金、お支払い方法

• 文書お受け取りの際にお支払いをお願いいたします。
• 金額については、取扱文書料金および申込窓口一覧をご確認ください。

注意事項

• 文書の種類によって、事前に医師の診察が必要となります。
• 作成には3週間程度お時間をいただいております。記載内容や休診日、担当医不在等の諸事情により遅れる場合があります。提出期限がある場合は、余裕をもってお申し込みください。
• 診療科毎に、お申し込みが必要となります。
  ご入院中に転科された場合も、それぞれの診療科で作成となります。
• 文書完成後のキャンセルおよび返金は、お受けできませんのでご了承ください。
• 生命保険・簡易保険診断等は、保険契約の内容により、保険料支払いの対象外となる場合があります。給付内容等については、事前に保険会社にご確認ください。
• 文書は、診療録（カルテ）に記載されている記録にしたがって、作成いたします。患者さんのご要望・ご都合などにより記載内容を訂正し、再発行はお受けできません。
• お申し込み、お受け取り時に必要なものを、当日お持ちいただけない場合、お取り扱いできません。
• 原則、郵便でのお申し込みはご本人確認が出来ないため、お受けしておりません。やむを得ず郵送をご希望される方は、事前に必ずお電話にてお問い合わせください。
• 文書完成のご連絡はしておりません。事前に文書窓口へお電話していただき、文書完成の確認をお願いします。
• 文書は、過去の受診の証明のみになります。（未来日での証明はできません）
• 文書の保管期間は、作成完了から1年間です。保管期間を過ぎた文書は、お支払いの有無にかかわらずお渡しできなくなりますので、予めご了承ください。
• 文書によって、お取り扱い窓口が異なります。取扱文書料金および申込窓口一覧をご確認ください。