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医療関係者の皆様へ

患者さんのご紹介について

ご紹介いただいく患者さんについては、診療科と受診希望日を平日の午前8時30分から午後5時までに連絡いただければ受診日時を予約することができます。ただし、希望日が翌日の場合は午前中までに連絡願います。

  • 電話予約先及び情報送信先
    NTT東日本関東病院 医療連携室
  • 電話、FAXでお知らせいただく情報
    1. 当院の担当科、医師氏名、受診希望日時
    2. 紹介元の医療機関名、住所、電話番号、医師氏名
    3. 患者さんの氏名(ふりがな)、生年月日、住所、電話番号
    4. 保険証の保険者番号、被保険者証の記号・番号、被保険者証氏名と本人家族の別
    5. 当院の受診歴の有無
    6. その他、公費医療証をお持ちの場合は、公費負担者番号、公費負担医療番号以上の情報が必要になりますので、
      医療機関において下記の「診療申込書」に記入のうえ、FAX送信願います。
      (FAX送信後、必ず到着確認をお願いいたします。)

    診療申込書(48KB)
    診療申込書(105KB)

紹介状(診療情報提供書)について

受診予約後、紹介状(診療情報提供書)[捺印したもの]は、患者さんに渡していただき、受診時に保険証等(必要に応じ、画像診断フィルム等)とともにご持参下さるよう、お伝えください。 紹介状(診療情報提供書)は下記にフォーマットがありますので、ご利用ください。

診療情報提供書(39KB)
診療情報提供書(591KB)

高血圧・腎臓内科における医療連携システムーK/SMOOTH―

慢性腎臓病(CKD)の方々の脳、心臓疾患発症への注意や高血圧治療による脳、心臓疾患の予防や経過観察など重要なことについて近隣の医師会の先生方と連携して、スムースに診療を進め、情報の共有化を図る試みを行っています。
当院での治療が一段落した後は再びお近くのかかりつけ医で経過を見ていただくという「二人の主治医を!」をモットーに医療連携をおこなっています。
「高血圧」専用の「診療情報提供書」 (546KB)、「腎臓疾患」専用の「診療情報提供書」 (464KB)※高血圧/慢性腎臓病の病状や経過、評価依頼項目が簡単に分かりやすくご記入いただけるようになっていますので、どうぞご利用ください。

K/SMOOTH
( Kidney / Southern Tokyo Method Of Optimum Treatment of Hypertension:高血圧・腎疾患への適切な治療の城南方式)

糖尿病・内分泌内科における医療連携システム-DM2-

DM2(Diabetes Mellitus Disease Management)と名づけた糖尿病連携診療ネットワークを展開しています。
DM2 は、糖尿病患者さんが、合併症検査、教育指導、インスリン導入、血糖管理、急性合併症などさまざまな理由で病院を受診する際に、先生方から診療情報提供書1枚をファックスしていただき、受診できる紹介システムとして機能しています。また、返戻する際には、連携パスを活用して切れ目なく診療が継続するように配慮しています。
かかりつけ医の先生方には、IGT・早期の糖尿病診断フローチャート、経口糖尿病薬の処方フローチャート、紹介基準・手順を明示したフローチャートなどを配布して日常診療の参考にしていただき、地域全体の糖尿病診療のレベルアップを目指しています。

フローチャート
「糖尿病」専用の「診療情報提供書」 (12KB)
※糖尿病の病状や経過が簡単に分かりやすくご記入いただけるようになっていますので、どうぞご利用ください。