印刷する
  1. ホーム
  2. 予約申し込みフォーム（初診専用）　※紹介状をお持ちでない方専用ページ

予約申し込みフォーム（初診専用）
※紹介状をお持ちでない方専用ページ

紹介状をお持ちの方はこちらから
当院人間ドックからの紹介状をお持ちの方はこちらから

注意事項をお読みいただき、同意された場合のみ、下記フォームよりお申し込みください。

<予約の流れ>
お申し込みされた時点では、予約確定となりませんのでご注意ください
予約の流れ

初診に該当する方

  • 当院を初めて受診する場合
  • 以前受診したことがある診療科でも、現在、治療継続中ではない場合（自己都合治療中断含む）
  • 以前受診したときと同じ症状でも、現在、治療継続中ではない場合（自己都合治療中断含む）
  • 前回受診から6か月以上経過した場合（医師の受診指示によるものは除く）

注意事項

  • 受診希望日は3日後以降（土日祝日を含まず）の日付をお選びください。受診希望日を元に調整を行いますが、ご希望に沿えない場合がございます。
  • 3日以内のご予約をご希望される場合は、代表電話（03-3448-6111）にお電話ください。
  • 選択肢にない診療科の受診希望については、代表電話（03-3448-6111）にお電話ください。
  • 当院からの折り返し連絡は、SMS（ショートメッセージサービス）にてお伝えいたします。
    固定電話でのご登録はできません。必ずSMSが受信できる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。
    ※調整状況により、ご回答に2日程度いただく場合がございます。予めご了承ください。
    ※当院からのSMSを受信できるように、事前に端末設定をお願い致します。設定に不具合が生じている場合、SMSがうまく送信できないことがあります。その際は、折り返しのお電話をさせていただきます。
    ※必ずご予約確認の回答を送信してください。予約確認が取れない場合、キャンセル扱いとさせていただく場合がございます。
    ※申し込み内容により確認が必要な場合は、お電話をさせていただく場合がございます。
予約確認の回答方法を見る
  • 止むを得ず休診等となる場合があります。予めご了承ください。
  • セカンドオピニオンは、このフォームでは予約申し込みできません。
    オンラインセカンドオピニオンについては＜こちら＞からご予約ください。
  • 医師の指定がある場合には、＜外来担当医表＞で初診外来日を確認してから、お申し込みください。
    なお、医師名は備考欄にご入力ください。
外来担当医表はこちらから

※印は必須項目です。

入力いただきました内容を表示しています。
下記の内容で送信してもよろしければ「送信する」ボタンを、修正する場合は「戻る」ボタンをクリックしてください。

当院は、国から高度・専門医療を提供する急性期病院としての役割を果たすよう求められております。また、地域医療支援病院に承認され、診療報酬制度でも、選定療養費徴収が義務付けられています。
紹介状の準備がないため、通常の受診料とは別に選定療養費（7,700円[税込]）の支払いに同意します。
※

※
※
※
※
年 月 日
未入力です
※
※
※
- -
【必ずSMSを受信できる携帯電話をご入力ください】
固定電話でのご登録はできません。必ずSMS受信ができる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。
※

【複数科の同時お申し込みはできません。】
※精神神経科・心療内科・腫瘍内科・リハビリテーション科はWEB予約対象外です。
※小児科は診療内容により受診日が1ヶ月以降になる場合があります。
※

現在の症状をなるべく具体的に、ご入力ください。

原則、ご希望される診療科をもとに予約をお取りしますが、受診日当日の問診等により受診予定の診療科が変更になる場合があります。
または追加の受診案内をさせていただく場合があります。その際には、受診結果に基づき請求をさせていただきます。
上記及び外来状況によりお待ち時間が長くなることがありますのでご留意ください。

※

※

当日予約不可、3日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可
※

当日予約不可、3日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可
※

当日予約不可、3日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可
※

（入力いただいたメールアドレス宛に申し込み控えメールが届きます。※返信不可）
医師の指定がある場合は記載してください

お問い合わせにあたり「個人情報保護について」をご確認の上、 同意いただける場合のみご送信ください。
※予約フォームを送信したにもかかわらず、3日以上SMSもしくは電話連絡がない場合は、トラブル等で受信できていない可能性があります。
申し訳ありませんが、代表電話（03-3448-6111）まで、お電話ください。
※