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    予約申し込みフォーム（初診専用）
    ※紹介状をお持ちの方専用ページ

    紹介状をお持ちでない方はこちらから

    注意事項をお読みいただき、
    同意された場合のみ、
    下記フォームよりお申し込みください。

    ＜予約の流れ＞

    お申し込みされた時点では、予約確定となりませんのでご注意ください

    1. step1

      当フォームからのお申込み

    2. step2

      後日、当院からSMSにて
      ご連絡

    3. step3

      予約確定

    4. step4

      SMS内のURLより
      初診WEB問診を実施

    初診に該当する方

    • 当院を初めて受診する場合
    • 以前受診したことがある診療科でも、現在、治療継続中ではない場合（自己都合治療中断含む）
    • 以前受診したときと同じ症状でも、現在、治療継続中ではない場合（自己都合治療中断含む）
    • 前回受診から6か月以上経過した場合（医師の受診指示によるものは除く）

    注意事項

    • 受診希望日は3日後以降（土日祝日を含まず）の日付をお選びください。受診希望日を元に調整を行いますが、ご希望に沿えない場合がございます。
    • 3日以内のご予約をご希望される場合は、代表電話（03-3448-6111）にお電話ください。
    • 選択肢にない診療科の受診希望については、AI電話受付（050-5536-1187）をご利用ください。
    • 当院からの折り返し連絡は、SMS（ショートメッセージサービス）にてお伝えいたします。
      固定電話でのご登録はできません。必ずSMSが受信できる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。
      ※調整状況により、ご回答に2日程度いただく場合がございます。予めご了承ください。
      ※当院からのSMSを受信できるように、事前に端末設定をお願い致します。設定に不具合が生じている場合、SMSがうまく送信できないことがあります。その際は、折り返しのお電話をさせていただきます。
      ※必ずご予約確認の回答を送信してください。予約確認が取れない場合、キャンセル扱いとさせていただく場合がございます。
      ※申し込み内容により確認が必要な場合は、お電話をさせていただく場合がございます。
    • 特殊記号（例：■、★）などは、システムエラーの原因となるため、使用しないでください。
    予約確認の回答方法を見る
    • 止むを得ず休診等となる場合があります。予めご了承ください。
    • セカンドオピニオンは、このフォームでは予約申し込みできません。
      セカンドオピニオンのご予約をご希望の方は、代表番号（03-3448-6111）へお電話ください
      オンラインセカンドオピニオンについては ＜こちら＞ からご予約ください。
    • 医師の指定がある場合には、＜外来担当医表＞で初診外来日を確認してから、お申し込みください。
      なお、医師名は備考欄にご入力ください。
    外来担当医表はこちらから

    ※印は必須項目です。

    入力してください。

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    性別
    生年月日（半角数字）

    入力してください。

    入力してください。

    入力してください。

    お電話番号（半角数字）

    入力してください。
    【必ずSMSを受信できる携帯電話をご入力ください】
    固定電話でのご登録はできません。必ずSMS受信ができる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。

    NTT人間ドック受診有無
    ※NTT東日本関東病院、または、伊豆病院の人間ドックを受診され紹介状をお持ちの方は、「あり」を選択願います。NTT以外の方は「なし」を選択ください。
    人間ドック病院区分

    【複数科の同時お申し込みはできません。】
    ※精神神経科・心療内科・ガンマナイフセンター・腫瘍内科・リハビリテーション科はWEB予約対象外です。
    ※小児科は診療内容により受診日が1ヶ月以降になる場合があります。

    持参画像CD
    ※心電図データは含まれません。

    現在の症状を、簡単にご入力ください。
    特殊記号（例：■、★）などは、システムエラーの原因となるため、使用しないでください。

    当日予約不可、3日後以降を指定（土日祝日を含まず）
    ※12/29～1/3は休診日のため予約不可

    当日予約不可、3日後以降を指定（土日祝日を含まず）
    ※12/29～1/3は休診日のため予約不可

    当日予約不可、3日後以降を指定（土日祝日を含まず）
    ※12/29～1/3は休診日のため予約不可

    入力してください。

    （入力いただいたメールアドレス宛に申し込み控えメールが届きます。※返信不可）

    紹介状に医師名の記載がある場合は、記載してください

    入力してください。

    お問い合わせにあたり「個人情報保護について」をご確認の上、 同意いただける場合のみご送信ください。
    ※予約フォームを送信したにもかかわらず、3日以上SMSもしくは電話連絡がない場合は、
    トラブル等で受信できていない可能性があります。
    申し訳ありませんが、代表電話（03-3448-6111）まで、お電話ください。