印刷する
  1. ホーム
  2. 予約申し込みフォーム（初診専用）

予約申し込みフォーム（初診専用）
※他院からの紹介状をお持ちの方専用ページ

当院人間ドックからの紹介状をお持ちの方はこちらから

注意事項をお読みいただき、同意された場合のみ、下記フォームよりお申し込みください。

<予約の流れ>
お申し込みされた時点では、予約確定となりませんのでご注意ください
予約の流れ

注意事項

    • 紹介状をお持ちの方のみお申し込みいただけます。
    • 受診希望日は３日後以降（土日祝日を含まず）の日付をお選びください。
    • 選択肢にない診療科については、電話予約のみになります。
    • ３日以内のご予約・予約変更等をご希望される場合は、当院代表（03-3448-6111）に直接お電話ください。
    • 病院からの折り返し連絡は、SMS（ショートメッセージサービス）にてお伝えいたします。
      固定電話でのご登録はできません。必ずSMS受信ができる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。
      ※調整状況により、ご回答に2日程度いただく場合がございます。予めご了承下さい。
      ※当院からのSMSを受信できるように、事前に端末設定をお願い致します。設定に不具合が生じている場合、SMSが上手く送信できないことがあります。その際は、当院から折り返しの電話連絡をさせていただきます。
      ※必ずご予約確認の回答を送信してください。予約確認が取れない場合、キャンセル扱いとさせていただく場合がございます。
      ※申し込み内容により確認が必要な場合は、電話連絡させていただく場合がございます。
予約確認の回答方法を見る
    • 受診希望日を元に調整を行いますが、ご希望に沿えない場合があります。
    • 止むを得ず休診等となる場合があります。予めご了承ください。
    • セカンドオピニオンは、このフォームでは予約申し込みできません。
      オンラインセカンドオピニオンについては＜こちら＞から
    • 医師の指定がある場合には、当院ホームページの＜外来担当医表＞で初診外来日を確認してから、お申し込みください。
      なお、医師名は備考欄にご入力ください。
外来担当医表はこちらから

※印は必須項目です。

入力いただきました内容を表示しています。
下記の内容で送信してもよろしければ「送信する」ボタンを、修正する場合は「戻る」ボタンをクリックしてください。

※
※
※
※
年 月 日
未入力です
※
※
※
- -
【必ずSMSを受信できる携帯電話をご入力ください】
固定電話でのご登録はできません。必ずSMS受信ができる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。
※

【複数科の同時お申し込みはできません。】
※産婦人科（産科）・精神神経科・心療内科・腫瘍内科・リハビリテーション科はWEB予約対象外です。
※小児科は診療内容により受診日が１ヶ月以降になる場合があります。
※

※心電図データは含まれません。
※

現在の症状を、簡単にご入力ください。
※

当日予約不可、３日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可
※

当日予約不可、３日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可
※

当日予約不可、３日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可
※

（入力いただいたメールアドレス宛に申し込み控えメールが届きます。※返信不可）
医師の指定がある場合は記載してください

お問い合わせにあたり「個人情報保護について」をご確認の上、 同意いただける場合のみご送信ください。
※予約フォームを送信したにもかかわらず、3日以上SMSもしくは電話連絡がない場合は、トラブル等で受信できていない可能性があります。
申し訳ありませんが、病院代表（03-3448-6111）まで、お電話ください。
※