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予約申し込みフォーム(初診専用)
※他院からの紹介状をお持ちの方専用ページ

当院人間ドックからの紹介状をお持ちの方はこちらから

注意事項をお読みいただき、同意された場合のみ、下記フォームよりお申し込みください。

<予約の流れ>
お申し込みされた時点では、予約確定となりませんのでご注意ください
予約の流れ

注意事項

    • 紹介状をお持ちの方のみお申し込みいただけます。
    • 受診希望日は3日後以降(土日祝日を含まず)の日付をお選びください。
    • 選択肢にない診療科については、電話予約のみになります。
    • 3日以内のご予約・予約変更等をご希望される場合は、当院代表(03-3448-6111)に直接お電話ください。
    • 病院からの折り返し連絡は、SMS(ショートメッセージサービス)にてお伝えいたします。
      固定電話でのご登録はできません。必ずSMS受信ができる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。
      ※調整状況により、ご回答に2日程度いただく場合がございます。予めご了承下さい。
      ※当院からのSMSを受信できるように、事前に端末設定をお願い致します。設定に不具合が生じている場合、SMSが上手く送信できないことがあります。その際は、当院から折り返しの電話連絡をさせていただきます。
      ※必ずご予約確認の回答を送信してください。予約確認が取れない場合、キャンセル扱いとさせていただく場合がございます。
      ※申し込み内容により確認が必要な場合は、電話連絡させていただく場合がございます。
    • 受診希望日を元に調整を行いますが、ご希望に沿えない場合があります。
    • 止むを得ず休診等となる場合があります。予めご了承ください。
    • セカンドオピニオンは、このフォームでは予約申し込みできません。
      オンラインセカンドオピニオンについては<こちら>から
    • 医師の指定がある場合には、当院ホームページの<外来担当医表>で初診外来日を確認してから、お申し込みください。
      なお、医師名は備考欄にご入力ください。

印は必須項目です。

入力いただきました内容を表示しています。
下記の内容で送信してもよろしければ「送信する」ボタンを、修正する場合は「戻る」ボタンをクリックしてください。


未入力です
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【必ずSMSを受信できる携帯電話をご入力ください】
固定電話でのご登録はできません。必ずSMS受信ができる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。

【複数科の同時お申し込みはできません。】
※産婦人科・精神神経科・心療内科・形成外科・腫瘍内科はWEB予約対象外です。
※小児科は診療内容により受診日が1ヶ月以降になる場合があります。

【放射線フィルム・CD】
※エコー画像、心電図データ、内視鏡データ等は含まれません。

現在の症状を、簡単にご入力ください。

当日予約不可、3日後以降を指定(土日祝日を含まず)
※12/29~1/3は休診日のため予約不可

当日予約不可、3日後以降を指定(土日祝日を含まず)
※12/29~1/3は休診日のため予約不可

当日予約不可、3日後以降を指定(土日祝日を含まず)
※12/29~1/3は休診日のため予約不可

(入力いただいたメールアドレス宛に申し込み控えメールが届きます。※返信不可)
医師の指定がある場合は記載してください

お問い合わせにあたり「個人情報保護について」をご確認の上、 同意いただける場合のみご送信ください。
※予約フォームを送信したにもかかわらず、3日以上SMSもしくは電話連絡がない場合は、トラブル等で受信できていない可能性があります。
申し訳ありませんが、病院代表(03-3448-6111)まで、お電話ください。