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注意事項をお読みいただき、同意された場合のみ、下記フォームよりお申し込みください。

<予約の流れ>
お申し込みされた時点では、予約確定となりませんのでご注意ください

当院は、国から高度・専門医療を提供する急性期病院としての役割を果たすよう求められております。また、地域医療支援病院に承認され、診療報酬制度でも、選定療養費徴収が義務付けられています。
紹介状の準備がないため、通常の受診料とは別に選定療養費（7,700円[税込]）の支払いに同意します。
※同意します

お名前 ※

フリガナ（全角カタカナ） ※

診察券番号（７桁）

性別 ※

男性女性

生年月日 ※

年 月 日
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お住いの郵便番号 ※

住所 ※

お電話番号 ※

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【必ずSMSを受信できる携帯電話をご入力ください】
固定電話でのご登録はできません。必ずSMS受信ができる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。

受診希望診療科 ※

選択してください総合診療科循環器内科心臓血管外科呼吸器内科呼吸器外科脳神経外科脳神経内科高血圧・腎臓内科消化管内科肝胆膵内科糖尿病・内分泌内科血液内科リウマチ膠原病科感染症内科外科整形外科スポーツ整形外科乳腺外科形成外科歯科口腔外科皮膚科泌尿器科産婦人科小児科眼科耳鼻咽喉科・頭頚部外科ペインクリニック科
【複数科の同時お申し込みはできません。】
※精神神経科・心療内科・腫瘍内科・リハビリテーション科はWEB予約対象外です。
※小児科は診療内容により受診日が1ヶ月以降になる場合があります。
※2025年4月1日より脳血管内科は、脳神経内科と統合されました。脳血管内科をご受診希望の方は、脳神経内科をお選びください。

症状※

現在の症状をなるべく具体的に、ご入力ください。

原則、ご希望される診療科をもとに予約をお取りしますが、受診日当日の問診等により受診予定の診療科が変更になる場合があります。
または追加の受診案内をさせていただく場合があります。その際には、受診結果に基づき請求をさせていただきます。
上記及び外来状況によりお待ち時間が長くなることがありますのでご留意ください。

※追加受診、受診料支払い、診療科変更に同意します

第1希望日 ※

当日予約不可、3日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可

第2希望日 ※

当日予約不可、3日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可

第3希望日 ※

当日予約不可、3日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可

メールアドレス ※

（入力いただいたメールアドレス宛に申し込み控えメールが届きます。※返信不可）

その他備考

医師の指定がある場合は記載してください

お問い合わせにあたり「個人情報保護について」をご確認の上、 同意いただける場合のみご送信ください。
※予約フォームを送信したにもかかわらず、3日以上SMSもしくは電話連絡がない場合は、トラブル等で受信できていない可能性があります。
申し訳ありませんが、代表電話（03-3448-6111）まで、お電話ください。
※「個人情報保護について」と「注意事項」に同意する