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予約申し込みフォーム（初診専用）

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注意事項をお読みいただき、同意された場合のみ、下記フォームよりお申し込みください。

<予約の流れ>
お申し込みされた時点では、予約確定となりませんのでご注意ください

初診に該当する方

当院を初めて受診する場合
以前受診したことがある診療科でも、現在、治療継続中ではない場合（自己都合治療中断含む）
以前受診したときと同じ症状でも、現在、治療継続中ではない場合（自己都合治療中断含む）
前回受診から6か月以上経過した場合（医師の受診指示によるものは除く）

注意事項

受診希望日は3日後以降（土日祝日を含まず）の日付をお選びください。受診希望日を元に調整を行いますが、ご希望に沿えない場合がございます。
3日以内のご予約をご希望される場合は、代表電話（03-3448-6111）にお電話ください。
選択肢にない診療科の受診希望については、代表電話（03-3448-6111）にお電話ください。
当院からの折り返し連絡は、SMS（ショートメッセージサービス）にてお伝えいたします。
固定電話でのご登録はできません。必ずSMSが受信できる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。 ※調整状況により、ご回答に2日程度いただく場合がございます。予めご了承ください。
※当院からのSMSを受信できるように、事前に端末設定をお願い致します。設定に不具合が生じている場合、SMSがうまく送信できないことがあります。その際は、折り返しのお電話をさせていただきます。
※必ずご予約確認の回答を送信してください。予約確認が取れない場合、キャンセル扱いとさせていただく場合がございます。
※申し込み内容により確認が必要な場合は、お電話をさせていただく場合がございます。

予約確認の回答方法を見る

止むを得ず休診等となる場合があります。予めご了承ください。
セカンドオピニオンは、このフォームでは予約申し込みできません。
オンラインセカンドオピニオンについては＜こちら＞からご予約ください。
医師の指定がある場合には、＜外来担当医表＞で初診外来日を確認してから、お申し込みください。
なお、医師名は備考欄にご入力ください。

外来担当医表はこちらから

※印は必須項目です。

お名前 ※

フリガナ（全角カタカナ） ※

診察券番号（７桁）

性別 ※: 男性女性

生年月日 ※: 年月日
入力してください。

お住いの郵便番号 ※

住所 ※

お電話番号 ※: - -
入力してください。
【必ずSMSを受信できる携帯電話をご入力ください】
固定電話でのご登録はできません。必ずSMS受信ができる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。

紹介先診療科 ※: 【複数科の同時お申し込みはできません。】
※精神神経科・心療内科・腫瘍内科・リハビリテーション科はWEB予約対象外です。
※小児科は診療内容により受診日が1ヶ月以降になる場合があります。
※2025年4月1日より脳血管内科は、脳神経内科と統合されました。脳血管内科宛の紹介状をお持ちの方は、脳神経内科をお選びください。

持参画像CD ※: ありなし ※心電図データは含まれません。

症状※: 現在の症状を、簡単にご入力ください。

第1希望日 ※: 当日予約不可、3日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可

第2希望日 ※: 当日予約不可、3日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可

第3希望日 ※: 当日予約不可、3日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可

メールアドレス ※: （入力いただいたメールアドレス宛に申し込み控えメールが届きます。※返信不可）

その他備考: 医師の指定がある場合は記載してください

お問い合わせにあたり「個人情報保護について」をご確認の上、同意いただける場合のみご送信ください。
※予約フォームを送信したにもかかわらず、3日以上SMSもしくは電話連絡がない場合は、トラブル等で受信できていない可能性があります。
申し訳ありませんが、代表電話（03-3448-6111）まで、お電話ください。
※「個人情報保護について」と「注意事項」に同意する

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