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人間ドック受診者用予約フォーム（初診専用）

当院の人間ドックを受診された方は、
注意事項をお読みいただき、同意された場合のみ、下記フォームよりお申込みください。

<予約の流れ>
お申込みされた時点では、予約確定となりませんのでご注意ください
予約の流れ

注意事項

  • 紹介状をお持ちの方のみお申込みいただけます。
  • 受診希望日は７日後以降（土日祝日を含まず）の日付をお選びください。
  • 選択肢にない診療科については、電話予約のみになります。
  • ７日以内のご予約・予約変更等をご希望される場合は、当院人間ドック担当（03-3448-6582）に直接お電話ください。
    （受付時間：平日11：00～15：00）
  • 病院からの折り返し連絡の時間帯目安は、平日午後（１７時）までとなります。
    ※調整状況により、回答に2日程度いただく場合がございます。予めご了承下さい。
  • 受診希望日を元に調整を行いますが、ご希望に沿えない場合があります。
  • 病院からの連絡方法（電話またはメール）のご希望がある場合はその他備考欄にご記入ください。
  • 止むを得ず休診等となる場合があります。予めご了承ください。

※印は必須項目です。

入力いただきました内容を表示しています。
下記の内容で送信してもよろしければ「送信する」ボタンを、修正する場合は「戻る」ボタンをクリックしてください。

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年 月 日
未入力です
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【必ず繋がる番号をご入力ください】
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【複数科の同時お申込みはできません。】
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当日予約不可、７日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可
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当日予約不可、７日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可
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当日予約不可、７日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可
※

（入力いただいたメールアドレス宛に申込み控えメールが届きます。※返信不可）

お問い合わせにあたり「個人情報保護について」をご確認の上、同意いただける場合のみご送信ください。
※予約フォームを送信したにもかかわらず、3日以上電話がない場合は、トラブル等で受信できていない可能性があります。
申し訳ありませんが、人間ドック担当（03-3448-6582）まで、お電話ください。
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