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予約確認フォーム

予約確認フォーム

このフォームでは、診察・検査の予約状況を確認依頼できます。
注意事項をお読みいただき、同意された場合のみ、下記フォームよりお申し込みください。

<予約確認の流れ>

注意事項

既に、ご予約を完了されている方のみお申込みいただけます。
病院からの折り返しは、SMS（ショートメッセージサービス）またはお電話にてご連絡いたします。
固定電話でのご登録はできません。必ずSMSを受信ができる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。
※調整状況により、ご回答に2日程度いただく場合がございます。予めご了承ください。
※当院からのSMSを受信できるように、事前に端末設定をお願いいたします。設定に不具合が生じている場合、SMSが上手く送信できないことがあります。
その際は、当院から折り返しのお電話にてご連絡をさせていただきます。
※必ずご予約確認の回答を送信してください。

※印は必須項目です。

お名前 ※

フリガナ（全角カタカナ） ※

生年月日 ※: 年月日
入力してください。

診察券番号（７桁）

お住まいの郵便番号 ※

お電話番号 ※: - -
入力してください。
【必ずSMSを受信できる携帯電話をご入力ください】
固定電話でのご登録はできません。必ずSMS受信ができる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。

診療科 ※: 【複数科の同時選択はできません。複数科の場合は、各科ごとにご依頼ください。】
※2025年4月1日より脳血管内科は、脳神経内科と統合されました。脳血管内科のご予約確認は、脳神経内科をお選びください。

メールアドレス ※: （入力いただいたメールアドレス宛にメールが届きます。※返信不可）

※予約確認フォームを送信したにもかかわらず、3日以上SMSもしくは電話連絡がない場合は、トラブル等で受信できていない可能性があります。
申し訳ございませんが、代表電話（03-3448-6111）まで、お電話ください。
※予約確認をお申込みするにあたり「注意事項」をご確認の上、同意いただける場合のみご送信ください。
※「注意事項」に同意する

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