人間ドック予約フォーム

注意事項をお読みいただき、同意された場合のみ、下記フォームよりお申込みください。

<予約の流れ>
お申込みされた時点では、予約確定となりませんのでご注意ください

注意事項

• 受診希望日は14日後以降（土日祝日を含まず）の日付をお選びください。
• 2日コースについては1日目の日付をお選びください。検査は2日連続で行います。
• 14日以内のご予約・予約変更等をご希望される場合は、当院人間ドック担当（03-3448-6275）に直接お電話ください。
  （受付時間：平日10：00～16：00）
• 病院からの折り返し連絡の時間帯目安は、平日午後（17時）までとなります。
  ※調整状況により、回答に2日程度いただく場合がございます。予めご了承ください。
• 受診希望日を元に調整を行いますが、ご希望に沿えない場合があります。
• 病院からの連絡方法（電話またはメール）のご希望がある場合はその他備考欄にご記入ください。

希望コース ※

1日コース
基本コース脳ドックコース大腸がんコース動脈硬化予防コース膵臓・胆のう・胆管がんコースマイクロアレイ検査コース
2日コース
全大腸内視鏡検査コース膵臓・胆のう・胆管MRCP検査コース

お名前 ※

フリガナ（全角カタカナ） ※

診察券番号（７桁）

性別 ※

男性女性

生年月日 ※

年 月 日
入力してください。

お住いの郵便番号 ※

住所 ※

お電話番号 ※

- -
入力してください。
【必ずSMSを受信できる携帯電話をご入力ください】
固定電話でのご登録はできません。必ずSMS受信ができる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。

第1希望日 ※

14日後以降を指定（土日祝日を含まず）

第2希望日 ※

14日後以降を指定（土日祝日を含まず）

第3希望日 ※

14日後以降を指定（土日祝日を含まず）

メールアドレス ※

（入力いただいたメールアドレス宛に申込み控えメールが届きます。※返信不可）

その他備考

お問い合わせにあたり「個人情報保護について」をご確認の上、同意いただける場合のみご送信ください。
※予約フォームを送信したにもかかわらず、3日以上電話がない場合は、トラブル等で受信できていない可能性があります。
申し訳ありませんが、人間ドック担当（03-3448-6275）まで、お電話ください。
※「個人情報保護について」と「注意事項」に同意する