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    予約キャンセルフォーム

    注意事項をお読みいただき、同意された場合のみ、下記フォームよりお申し込みください。

    <予約キャンセルの流れ>
    予約キャンセルの流れ

    注意事項

    患者さんの診療の著しい遅れを発生させるほか、健康上の不利益や不具合を生じさせる可能性がございます。そのため原則として、ご予約のキャンセルはお受けいたしかねます。急な体調の変化ややむを得ない事情により、ご予約のキャンセルをご希望の患者さんにつきましては、以下の注意事項を守ってご登録ください。

    • ご予約日の3営業日前までに登録をお願いいたします。尚、やむを得ない事情により当日や翌営業日のご予約キャンセルを希望される方は、代表電話（03-3448-6111）までお電話ください。
    • 本WEBフォームでの申請は、1申込1診療科のみとなります。複数診療科でのご予約がある場合は、お手数ですがそれぞれの診療科ごとにお申込みください。
    • ご入力いただいたメールアドレス宛にキャンセル受付のメールが届きます。＊返信不可
    • 一度キャンセルをされてしまいますと後日WEB上でのご予約の変更はできません。新たにお取り直しとなりますので代表電話（03-3448-6111）までお電話ください。
    • 体調変化の確認や診療計画の都合上、お電話にてご連絡させていただく場合がございます。

    ※印は必須項目です。

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    入力してください。
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    【必ずSMSを受信できる携帯電話をご入力ください】
    固定電話でのご登録はできません。必ずSMS受信ができる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。
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    ※精神神経科・心療内科・ガンマナイフセンター・腫瘍内科・リハビリテーション科はWEB予約対象外です。
    ※2025年4月1日より脳血管内科は、脳神経内科と統合されました。脳血管内科のご予約キャンセルは、脳神経内科をお選びください。
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    ※お申込み日から3営業日以内の予約キャンセルを希望される場合は、代表電話（03-3448-6111）までお電話ください。
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    本WEBフォームでの申請は、1申込1診療科のみとなります。複数診療科でのご予約がある場合は、お手数ですがそれぞれの診療科ごとにお申込みください。
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    （入力いただいたメールアドレス宛にメールが届きます。※返信不可）

    予約キャンセルをお申込みするにあたり「注意事項」をご確認の上、同意いただける場合のみご送信ください。
    ※「注意事項」に同意する

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