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オンライン受診相談予約フォーム

オンライン受診相談のご予約申込は、下記フォームよりご予約ください。
なお、通常診療のご予約や個々の診療行為にあたる医療相談は、下記フォームでは承ることができません。
オンライン受診相談以外のご予約に関しては、お手数ですがお電話にて問い合わせいただきますようお願いいたします。


オンライン受診相談が可能な診療科

診療科 消化管内科
診察日 ※1 月曜日(祝日除く) 火曜日~金曜日(祝日除く)
担当医 大圃 研(消化管内科部長) 消化管内科医師 ※2
開始時刻 14時~ ※3 15時~ ※3
時間 最長20分(1枠)
料金 5,500円(税込) ※4

診療科 整形外科(人工関節センター)
診察日 ※5 木曜日(祝日除く)
担当医 人工関節センター所属の整形外科専門医 ※6
開始時刻 14時~ ※3
時間 最長20分(1枠)
料金 5,500円(税込) ※4

※1
事前予約制となっておりますので、当ホームページでのご予約をお願いいたします。
なお、現在、おかかりになられている医療機関から、紹介状(診療情報提供書)や検査結果・画像(内視鏡画像)データ等をお取り寄せされる際に、時間がかかる場合がありますので、入手日及び郵送期間を考慮して、ご予約されるようお願いいたします。

※2
・消化管内科の医師の指定は承っておりません。
・火曜日~金曜日の予約についても、原則、大圃医師が、ご提出頂いた検査結果・内視鏡画像を確認しますので、ご都合の良い曜日でのオンライン受診相談が可能となっております。

※3
・ご予約申込の先着順に、30分刻みで開始時刻を決定させて頂きます。

※4
①前払い方式を取っています。予約日の5日前までに、指定振込口座にお振込みください。
②振込口座の情報は「予約日時のご案内」メールに記載させて頂きます。
③予約日の5日前を過ぎて入金が確認できない場合は、予約をキャンセルさせて頂きます。
④患者さんのご都合により、予約日の午前0時以降に予約を変更・キャンセルされた場合、返金致しかねますのでご了承ください。

※5
事前予約制となっておりますので、当ホームページでのご予約をお願いいたします。

※6
担当する医師は、ご相談箇所に応じ、大嶋浩文(股関節)、高木健太郎(膝関節)、柴山一洋(肩関節)の3名が対応いたします。

ご予約の前に、必ずオンライン受診相談のご案内ページをご確認ください。
オンライン受診相談のご案内はこちらから

印は必須項目です。

入力いただきました内容を表示しています。
下記の内容で送信してもよろしければ「送信する」ボタンを、修正する場合は「戻る」ボタンをクリックしてください。

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オンライン受診相談の招待メールを受信するメールアドレスを入力してください。
(ご連絡用メールアドレスと同じ場合でも入力してください。)

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ご予約希望日は申込日から起算し10日以上空けた日付を入力してください。


(ご相談の内容と現在の症状をご記入ください。)

※同席者がいる場合は、氏名及び続柄を通信欄に記載してください。
その他、事前に連絡したい事項等が有る場合は入力してください(省略可)

(注1)ビデオ通話用メールアドレスとは、当日のビデオ通話を許可するメールアドレスになります。
(注2) 予約時間は、予約日毎に14時から先着順に決定されます。
(注3) ご予約申込日の枠が既に埋まっている場合や当院の都合により、ご予約をお受けできない場合があります。
(注4) 当院からのメールを受信できるよう迷惑メール設定のご確認をお願いします。
スマートフォンのアドレスをご利用の場合は、以下のドメインを受信できるよう設定をお願いします。
@east.ntt.co.jp

オンライン受診相談のご予約にあたり「個人情報保護について」をご確認の上、 同意いただける場合にのみご送信ください。