ホーム
人間ドック受診者用予約フォーム（初診専用）

人間ドック受診者用予約フォーム（初診専用）

当院の人間ドックを受診された方は、
注意事項をお読みいただき、同意された場合のみ、下記フォームよりお申込みください。

<予約の流れ>
お申込みされた時点では、予約確定となりませんのでご注意ください

注意事項

紹介状をお持ちの方のみお申込みいただけます。
受診希望日は７日後以降（土日祝日を含まず）の日付をお選びください。
選択肢にない診療科については、電話予約のみになります。
７日以内のご予約・予約変更等をご希望される場合は、当院人間ドック担当（03-3448-6582）に直接お電話ください。
（受付時間：平日11：00～15：00）
病院からの折り返し連絡の時間帯目安は、平日午後（１７時）までとなります。
※調整状況により、回答に2日程度いただく場合がございます。予めご了承下さい。
受診希望日を元に調整を行いますが、ご希望に沿えない場合があります。
病院からの連絡方法（電話またはメール）のご希望がある場合はその他備考欄にご記入ください。
止むを得ず休診等となる場合があります。予めご了承ください。

※印は必須項目です。

お名前 ※

フリガナ（全角カタカナ） ※

診察券番号（７桁）

性別 ※: 男性女性

生年月日 ※: 年月日
入力してください。

人間ドック受診日 ※

お電話番号 ※: - -
入力してください。
【必ず繋がる番号をご入力ください】

希望診療科 ※: 【複数科の同時お申込みはできません。】
※2025年4月1日より脳血管内科は、脳神経内科と統合されました。脳血管内科宛の紹介状をお持ちの方は、脳神経内科をお選びください。

第1希望日 ※: 当日予約不可、７日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可

第2希望日 ※: 当日予約不可、７日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可

第3希望日 ※: 当日予約不可、７日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可

メールアドレス ※: （入力いただいたメールアドレス宛に申込み控えメールが届きます。※返信不可）

その他備考

お問い合わせにあたり「個人情報保護について」をご確認の上、同意いただける場合のみご送信ください。
※予約フォームを送信したにもかかわらず、3日以上電話がない場合は、トラブル等で受信できていない可能性があります。
申し訳ありませんが、人間ドック担当（03-3448-6582）まで、お電話ください。
※「個人情報保護について」と「注意事項」に同意する