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予約変更フォーム

予約変更フォーム

注意事項をお読みいただき、同意された場合のみ、下記フォームよりお申し込みください。

<予約変更の流れ>
お申し込みされた時点では、予約確定となりませんのでご注意ください。

注意事項

患者さんの診療の著しい遅れを発生させるほか、健康上の不利益や不具合を生じさせる可能性がございます。そのため原則として、ご予約の変更はお受けいたしかねます。急な体調の変化ややむを得ない事情により、ご予約の変更をご希望の患者さんにつきましては、以下の注意事項を守ってご登録ください。

既に、ご予約を完了されている方のみお申込みいただけます。
本WEBフォームでの申請は、1申込1診療科のみとなります。複数診療科でのご予約がある場合は、お手数ですがそれぞれの診療科ごとにお申込みください。
変更希望日はお申込み日から3営業日以降の日付をお選びください。
お申込み日から3営業日以内の予約変更を希望される場合は、代表電話（03-3448-6111）までお電話ください。
予約変更についての病院からの折り返しは、SMS（ショートメッセージサービス）またはお電話にてご連絡いたします。
固定電話でのご登録はできません。必ずSMSを受信できる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。
※調整状況により、ご回答までに2営業日程度いただく場合がございます。予めご了承ください。
※当院からのSMSを受信できるように、事前に端末設定をお願いいたします。設定に不具合が生じている場合、SMSが上手く送信できないことがあります。
その際は、当院から折り返しのお電話にてご連絡をさせていただきます。
※必ずご予約変更確認の回答を送信してください。
※検査の有無、薬の残数など申し込み内容により確認が必要な場合は、お電話にてご連絡いたします。
受診希望日を元に調整を行いますが、ご希望に沿えない場合があります。
止むを得ず休診等となる場合があります。予めご了承ください。
過去日のご予約変更はできません。新たにお取り直しとなりますので代表電話（03-3448-6111）までお電話ください。
医師の指定がある場合には、＜外来担当医表＞で確認してから、お申し込みください。
なお、医師名は備考欄にご入力ください

外来担当医表はこちらから

※印は必須項目です。

変更理由 ※: 0

お名前 ※

フリガナ（全角カタカナ） ※

生年月日 ※: 年月日
入力してください。

診察券番号（７桁）

お住まいの郵便番号 ※

お電話番号 ※: - -
入力してください。
【必ずSMSを受信できる携帯電話をご入力ください】
固定電話でのご登録はできません。必ずSMS受信ができる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。

現在の予約診療科 ※: ※精神神経科・心療内科・腫瘍内科・リハビリテーション科はWEB予約対象外です。
※小児科の変更は診療内容により受診日が1ヶ月以降になる場合があります。

現在の予約日 ※: ※お申込み日から3営業日以内の予約変更を希望される場合は、代表電話（03-3448-6111）までお電話ください。

現在の予約時間 ※

当日複数科受診 ※: ありなし
本WEBフォームでの申請は、1申込1診療科のみとなります。複数診療科でのご予約がある場合は、お手数ですがそれぞれの診療科ごとにお申込みください。

第1変更希望日 ※: 当日予約不可、4日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可

第2変更希望日 ※: 当日予約不可、4日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可

第3変更希望日 ※: 当日予約不可、4日後以降を指定（土日祝日を含まず）
※12/29～1/3は休診日のため予約不可

メールアドレス ※: （入力いただいたメールアドレス宛にメールが届きます。※返信不可）

その他: 医師の指定がある場合は記載してください。

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お問い合わせにあたり「個人情報保護について」をご確認の上、同意いただける場合のみご送信ください。
※予約変更フォームを送信したにもかかわらず、3日以上SMSもしくは、お電話にてご連絡がない場合はトラブル等で受信できていない可能性があります。
申し訳ございませんが、代表電話（03-3448-6111）まで、お電話ください。
※「個人情報保護について」と「注意事項」に同意する

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