がん連携医療機関申込みフォーム
（当院と個別に連携する場合）

医療機関名 ※

住所 ※

院長名 ※

●登録可能な「がん種」 ※

胃がん大腸がん前立腺がん

※実際に患者さんの連携を始める際は、患者さんの情報を提供し、連携の可否を事前に確認いたします。