心不全になってからの人生は適切な自己管理がカギ

虚血性心疾患などによって心臓の機能が低下し、全身に血液を送るポンプとしての役割が果たせなくなった状態を指す「心不全」。心不全は回復と悪化を繰り返しながら進行し、やがて終末期を迎えます。したがって、急性増悪を防ぎ、速やかに処置することができれば、安定した状態を維持して心不全と共存していくことができるのです。

心不全患者に並走するハートケアチーム

心不全とうまく付き合うには、患者さん自身が「してはいけないこと」「すべきこと」を守り、悪化にいち早く気づいて受診できる力をつけなくてはなりません。また、家族や医療スタッフも、患者さんと一体となって患者さんの余生をサポートしていく必要があります。
当院では、2019年から多職種によるハートケアチームを立ち上げ、積極的な治療から緩和治療まで、心不全患者さんの一生を一貫してケアできる体制を構築しました。現在はその一環として、患者さんが正しい知識に基づいてセルフコントロールを行い、自分の病状を評価して受診を判断できる「ハートノート」の普及に取り組んでいます。

ハートケアチームの取り組み

再入院を防ぎ、セルフケアの向上

急性増悪と回復を繰り返しながら悪化していく心不全は、急性増悪の防止と迅速な治療がポイントです。患者さん自身が自己管理を徹底し、再入院を防ぐことで、安定した状態を維持できる状態をめざします。

患者さんの意識を共通化

「ハートノートの活用」

ハートノートは体重や血圧、脈拍、自覚症状などを記録し、点数化できるノートです。患者さんは、日々の点数を見て受診のタイミングを自覚し、主体的な受診行動につなげることができます。

多職種によるチームワークで

「心身ともケア」

ハートケアチームは、循環器内科や心臓血管外科の医師など体を診る専門家と、緩和ケア科の医師、臨床心理士といった心を診ることを得意とする専門家で構成しています。患者さんの心と体をともに診て、包括的なケアを行います。

４つのチーム制で

「患者さんをサポート」

ハートケアチーム内には「教育」「心臓リハビリテーション」「療養支援」「アドバンス・ケア・プランニング（ACP）」の４つのチームがあり、患者さんの病態の変化に応じたサポートを提供しています。

安東先生の想い

心臓のポンプ機能が低下し生命を脅かす心不全は、完治をめざせる治療がありません。「どう付き合っていくか」がポイントになる心不全の患者さんにとって、当院のハートケアチームは心強い味方になるでしょう。今後は地域の病院やクリニック、在宅医療のスタッフなどともハートノートを共有し、地域全体で心不全に対するチーム医療を展開していきたいですね。

吉川看護師の想い

再入院を繰り返して重症化していく患者さんを何とかして救いたいとの思いで、2019年にハートケアチームを立ち上げました。入院は心不全そのものを悪化させるだけでなく、身体的な衰えや認知機能の低下を招き、QOL（生活の質）を著しく低下させます。「心不全になってから」の人生も謳歌できるように、正しい知識を持って再入院を防ぎましょう。