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予約キャンセルフォーム

注意事項をお読みいただき、同意された場合のみ、下記フォームよりお申し込みください。

<予約キャンセルの流れ>
予約キャンセルの流れ

注意事項

患者さんの診療の著しい遅れを発生させるほか、健康上の不利益や不具合を生じさせる可能性がございます。そのため原則として、ご予約のキャンセルはお受けいたしかねます。急な体調の変化ややむを得ない事情により、ご予約のキャンセルをご希望の患者さんにつきましては、以下の注意事項を守ってご登録ください。

  • ご予約日の2営業日前までに登録をお願いいたします。尚、やむを得ない事情により当日や翌営業日のご予約キャンセルを希望される方は、当院代表(03-3448-6111)に直接お電話ください。
  • 本WEBフォームでの申請は、1申込1診療科のみとなります。複数診療科でのご予約がある場合は、お手数ですがそれぞれの診療科ごとにお申込みください。
  • ご入力いただいたメールアドレス宛にキャンセル受付のメールが届きます。*返信不可
  • 一度キャンセルをされてしまいますと後日WEB上でのご予約の変更はできません。新たにお取り直しとなりますので当院代表(03-3448-6111)へお電話ください。
  • 体調変化の確認や診療計画の都合上、お電話にてご連絡させていただく場合がございます。

印は必須項目です。

入力いただきました内容を表示しています。
下記の内容で送信してもよろしければ「送信する」ボタンを、修正する場合は「戻る」ボタンをクリックしてください。


未入力です
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【必ずSMSを受信できる携帯電話をご入力ください】
固定電話でのご登録はできません。必ずSMS受信ができる携帯電話番号でのご登録をお願いいたします。

※精神神経科・心療内科・腫瘍内科はWEB予約キャンセル対象外です。

※お申込み日から3営業日以内の予約キャンセルを希望される場合は、当院代表に直接お電話ください。

本WEBフォームでの申請は、1申込1診療科のみとなります。複数診療科でのご予約がある場合は、お手数ですがそれぞれの診療科ごとにお申込みください。

(入力いただいたメールアドレス宛にメールが届きます。※返信不可)

予約キャンセルをお申込みするにあたり「注意事項」をご確認の上、同意いただける場合のみご送信ください。

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